R6履修証明プログラム「主任介護支援専門員を対象とした～」申込フォーム

令和６年度履修証明プログラム『主任介護支援専門員を対象としたスキルアップ講座「スーパーバイザー・レベルアップ講座」』の受講を希望される方は、次の受講条件をご確認の上、下記フォームに入力してお申し込みください。
フォームからのお申し込み及び書類の提出をもって受付を完了いたします。

【対面講座受講条件】
・講座の受講にあたって、マスクの着用は個人の判断にゆだねます。
・飛沫感染を防ぐために、受講者間の会話はできるだけ小さな声で、短時間のうちに済ませるようお願いします。
・咳やくしゃみの際には、咳エチケットにご留意ください。
・熱がある場合、風邪症状がある場合、だるさや息苦しさなど普段と体調が違うと感じる場合、出席をご遠慮ください。

※やむを得ず、開催内容を変更する場合があります。
※募集要項内にある受講条件を必ず確認してください。
※お申し込みがあった方は受講条件をご承諾いただいたものといたします。
※ご記入いただいた個人情報は、本学が開催する講座等の検討、開催のご案内にのみ使用し、それ以外の目的には使用しません。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 氏名（漢字） （必須）

Ｑ2 ： 氏名（ふりがな） （必須）

Ｑ3 ： 現住所 （必須）

Ｑ4 ： 連絡先（携帯電話） （必須）

Ｑ5 ： 連絡先メールアドレス（個人） （必須）

Ｑ6 ： 所属先及び職種 （必須）

Ｑ7 ： 備考

Ｑ8 ： 受講条件の同意 （必須）